近日
西安市醫(yī)療保障局通報(bào)4起
個(gè)人違規(guī)使用醫(yī)保基金案例
1、張某涉嫌騙取生育津貼案
2025年3月，西安浐灞國(guó)際港公共服務(wù)局收到轄區(qū)內(nèi)某公司提交的參保人張某的生育報(bào)銷(xiāo)資料（生育住院、產(chǎn)前檢查、生育津貼），經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)：該單位經(jīng)辦人在2024年7月10日提交過(guò)張某的生育報(bào)銷(xiāo)資料，病歷顯示其2024年6月28日至7月1日在鄭州市第一人民醫(yī)院南院區(qū)住院，已分別于2024年8月7日、2025年4月2日，將生育報(bào)銷(xiāo)3532.37元、產(chǎn)前檢查2500元、生育津貼16695.98元撥付至其單位賬戶。8月18日，經(jīng)鄭州市醫(yī)療保障局協(xié)助核查反饋，根據(jù)參保人的詢問(wèn)筆錄證實(shí)，該參保人2024年6月28日至7月1日住院治療為非本人在院就醫(yī)。
為維護(hù)醫(yī)保基金安全，西安浐灞國(guó)際港公共服務(wù)局對(duì)該公司負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，全額追回醫(yī)保基金22728.35元（生育報(bào)銷(xiāo)3532.37元、產(chǎn)前檢查2500元，生育津貼16695.98元），并將涉案參保人張某移送公安部門(mén)進(jìn)一步處理。
2、張某軍涉嫌騙取醫(yī)保基金案
接國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的藥品追溯碼疑似違法線索，2025年6月30日，閻良區(qū)醫(yī)保局對(duì)參保人張某軍進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其存在以騙取醫(yī)療保障基金為目的，利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品的違法行為，涉及違法金額475.50元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條、《參保人員違法問(wèn)題處置參考指引》第十五條的規(guī)定，責(zé)令退回違法醫(yī)保基金475.50元；處三倍罰款，罰款金額1426.50元；暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算4個(gè)月。向該參保人所在單位發(fā)送《關(guān)于協(xié)同規(guī)范干部職工醫(yī)保基金使用管理的函》，于7月29日結(jié)合“六進(jìn)”活動(dòng)進(jìn)該單位開(kāi)展醫(yī)保政策宣講。
3、宋某涉嫌騙取生育津貼案
藍(lán)田縣醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人宋某在2020年4月至6月懷孕期間，違規(guī)通過(guò)在企業(yè)掛靠方式參保參加職工醫(yī)保，并領(lǐng)取生育住院費(fèi)用4267.56元、生育門(mén)診費(fèi)用1000元、生育津貼14127.66元，金額共計(jì)19395.22元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款、第二款相關(guān)規(guī)定，對(duì)宋某作出以下行政處罰：1.追回違規(guī)醫(yī)保基金19395.22元；2.處以違規(guī)金額2倍的行政處罰，即38790.44元；3.暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月。此案件已移交縣公安局做進(jìn)一步處理。
4、陳某亮、王某杰死亡后仍發(fā)生醫(yī)保基金結(jié)算案
藍(lán)田縣醫(yī)保局在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人陳某亮、王某杰已死亡，死亡后仍發(fā)生醫(yī)保基金結(jié)算行為，涉及醫(yī)保基金分別為43.06元、863.3元。藍(lán)田縣醫(yī)保局已按照要求由死亡人員家屬將涉及醫(yī)保金額全部退回醫(yī)保基金賬戶，對(duì)死亡人員進(jìn)行待遇終止處理。
來(lái)源：西安市醫(yī)療保障局
編輯：侯曉婷 何菁（實(shí)習(xí)）
主編：韓濤
