桂枝湯有一首非常重要的變方：小建中湯。小建中湯能“建中”，有很多經方初學者便想當然地認為：小建中湯的底方——桂枝湯也有“建中”的作用。為了澄清這種錯誤認識，本文將探討桂枝湯與小建中湯在經典中的不同用法、兩方的不同主藥，并結合醫案說明桂枝湯不可替代小建中湯的“建中”功效。
兩方用法不同
桂枝湯有“汗”的用法。宋本《傷寒論》第12條方后注“令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，點明了桂枝湯通過各種措施得汗的見效指征。筆者認為，桂枝湯的核心功效為“鼓蕩正氣、趨向于外和上，溫充衛氣，司開合，得正汗”，簡言之為“溫充趨表”。正汗只是用藥“中病”的指征，是為“邪去正自安”的最終目的服務的。《傷寒論》中桂枝湯多數用法是要得“汗”的，用原文表述即為“攻表”“發汗”“解肌”，以示“給邪以出路”。
小建中湯也有得“汗”的用法。《醫宗金鑒》曰：“是方也，即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者，謂小小建立中氣也。蓋中氣雖虛，表尚未和，不敢大補，故仍以桂枝和營衛，倍芍藥加膠飴，調建中州，而不啜稀粥溫覆令汗者，其意重在心悸中虛，而不在傷寒之表也。中州建立，營衛自和，津液可生，汗出乃解，悸煩可除矣。”與桂枝湯將“汗”作為“給邪以出路”途徑不同的是，小建中湯強調更多的是“中虛，而不在傷寒之表也”，“汗出乃解”是無意的連帶效果，可有可無。這與桂枝湯后對“汗”的“孜孜以求”——“一服汗……若不汗……又不汗……若汗不出……”是截然不同的。
一者著眼于“表”，一者著眼于“中”。
桂枝湯有“不汗”的用法。宋本《傷寒論》第387條言：“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》言：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”從服法上看，仲景書中有且僅有這兩條未要求“方用前法”，舍棄了“啜粥、溫覆”等常規服法。從正邪交爭的角度觀察：“吐利止”表明正氣被傷而暫安，“身痛不休”表明殘邪稽留；“得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食”表明正氣因妊娠而顯不足和不暢，“無寒熱”表明并無表邪。機體處于邪氣已微或并無邪氣的情況，但同時正氣不足或已傷，這個時候需要“溫充趨表”嗎？需要“調建中州”（《醫宗金鑒》）嗎？還是需要“小和之”？仲景采取的方案是：勿令大動——對人體氣血陰陽造成進一步不同程度的損傷；先不滋補——張仲景的治療思維更傾向于“邪去正自安”，盡量靠人體自我恢復而不是首選藥物去滋補；而以“小和之”——用廣汗法的術語叫“微通”，在危墻上打孔，既不能讓墻倒，還需要把孔打通，就需要輕輕地調，微微地通。實際上，桂枝湯“不汗”用法的核心，仍然是在“通”、是在“攻”，只是力量放緩而已，宜“小和”“微通”。
小建中湯的“不汗”用法很多。宋本《傷寒論》第100條言：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”宋本《傷寒論》第102條言：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》言：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》言：“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》言：“婦人腹中痛，小建中湯主之。”以上條文服法均遵循：“上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內膠飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。”都未要求得“汗”，定位在“中”。張仲景用小建中湯治療“腹中急痛”“心中悸而煩”“悸，衄……夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”“男子黃，小便自利”“婦人腹中痛”，其核心都是“建中”——建中為主、兼顧病癥。“中虛”為核心，注定不能用以“通”為著眼點的方法。
一者著眼于“通”，一者著眼于“建”。
兩方雖均有“汗”與“不汗”兩類用法，但其立意迥異：不論“汗”與“不汗”，桂枝湯立意在“溫通”；不論“汗”與“不汗”，小建中湯立意在“建中”。二者涇渭分明，不可混淆。
兩方君藥不同
小建中湯中有桂枝湯的所有藥味，但有個問題需要深思：兩方君藥相同嗎？這個問題非常關鍵，君藥直接決定兩方的立法與主治。
山東中醫藥大學教授姜建國于《傷寒論釋難》中指出：“桂枝湯由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草五味藥組成，君藥是桂枝。”暨南大學醫學院陳佳、趙國平在《江蘇中醫藥》所撰《小建中湯方證辨析》一文述：“小建中湯中重用飴糖為君。”桂枝湯以桂枝名方，君藥亦為桂枝，小建中湯則以飴糖為君藥，可知兩方君藥不同。
飴糖之于“建中”類方，其核心地位可從仲景組方規律得以印證。考宋本《傷寒論》與《金匱要略》，凡以“建中”為名之方，如小建中湯、黃芪建中湯、大建中湯等，皆用飴糖；反之，不用飴糖則不以“建中”為名。山東中醫藥大學教授李心機于《傷寒論疑難解讀》中明確指出：“建中湯意在建中，之所以稱之為建中湯，就是因為方中有飴糖一升。在仲景書中無飴不稱建中。”就其功效而言，飴糖味甘性溫，專入中焦。《本草思辨錄》釋其性曰：“土爰稼穡作甘，飴糖乃稼穡精華中之精華。脾土位居中央，若虛乏而當建中，建中而不旁鶩者，惟飴糖為然。”此語道明其專于“建中”之能，廣汗法團隊認為：飴糖是“稼穡精華中之精華”，飴糖建中，是因為滯，能滯留在中焦緩緩的補充人體的不足。反觀桂枝，無論是《神農本草經》中記載的“治上氣欬逆，結氣，喉痹，吐嘔。利關節”，還是《名醫別錄》中記載的“主治心痛，脅風，脅痛，溫筋通脈，止煩，出汗”，都表明桂枝主要的功效是通，與飴糖的滯截然不同。
桂枝湯無飴糖，故無“建中”之實；小建中湯以飴糖為君，乃成“建中”之名。這決定了兩方的本質差別。
驗案舉隅
案一
形寒、心悸、咳嗽。小建中湯。（《未刻本葉氏醫案》）
本案辨證關鍵在于抓住“心悸”，提示該患者的根本病機在于中焦虛損、氣血不足，葉天士選用小建中湯，把握該病“中虛”的核心特點，桂枝湯“溫充趨表”的功效，對于此證來說從根本上就是不適用的。正如李心機在《寒溫相承宗一脈葉吳本是經方家》中所言“形寒與心悸并見為虛人外感”，“中虛”不可用桂枝湯。
案二 肝炎后虛性脅痛案
張某，男，41歲。有肝炎病史。證見：右脅疼痛月余，每飯后發作，伴四肢乏力，納差，失眠。觸其六脈皆沉細無力，按其兩脅隱隱作痛。治療以小建中湯，令服三劑。服后疼痛緩解，再配以疏肝理氣活血的方藥與小建中湯交替服用，服藥四輪，疼痛消失，飲食如常。中焦為氣血生化之源，肝病后期往往以中虛為病，故以仲景小建中湯，建中養營，補之以虛，使肝有所養，其痛自愈。（《門純德中醫臨證要錄》）
本案患者為肝炎后虛性脅痛，其根本病機在于中焦虛損、氣血化生無源，屬不榮則痛。小建中湯以飴糖為君，專功建中補虛，倍芍藥緩急止痛，切中病本。全方旨在補虛養營，使肝有所養，其痛自除。桂枝湯“溫充趨表”，功效側重通，既無飴糖之專補，又乏足夠芍藥以緩里急，不可替代小建中湯用于此純虛之證。
案三 妊娠虛勞案
張某，女，29歲。妊娠六月余，診見頭眩、心煩、心悸、夜眠不安，動則短氣，食后腹中虛滿，午后四肢酸楚，嗜睡。其面容蒼白，脈滑而無力。投以小建中湯，令其頻頻少量服用。半月后，諸癥若失，飲食有增。（《門純德中醫臨證要錄》）
本案患者屬妊娠虛勞，由于氣血下聚養胎導致中焦化源不足。小建中湯能建中州、益氣血，使胎得所養。桂枝湯雖可用于妊娠“得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱”，但頭眩、心悸、夜眠不安、短氣、腹滿、四肢酸楚、嗜睡等虛弱之妊娠虛勞癥絕非桂枝湯所宜，唯有小建中湯才能治療此心悸、腹中虛滿等“中虛”之癥。
綜上所述，小建中湯主以飴糖、兼倍芍藥使桂枝湯功效從溫充為主之“通”轉為以滯為主兼“微通”，臨床切勿誤判桂枝湯有“建中”之功。桂枝湯與小建中湯主藥不同，功效不同，應用場景不同，臨床中不可相互替代。總而言之，這就是兩首截然不同的方子，不可混淆。（張英棟 和佳妮山西中醫藥大學第三臨床學院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
