12月13日，全國醫療保障工作會議在北京召開。會議明確提出，2026年要支持商業健康保險發展，健全多層次醫療保障體系，并特別強調要“積極落地商保創新藥品目錄”，在個人充分授權和確保數據安全基礎上，為有需要的商業健康保險產品提供“醫保+商保”一站式清分結算服務。
而在稍早前的12月7日，國家醫保局與人力資源社會保障部聯合發布《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》及首版《商業健康保險創新藥品目錄》（以下簡稱《商保創新藥目錄》），并宣布將于2026年1月1日起正式實施。
然而，政策落地對保險賠付來說并非坦途。對于商業保險機構而言，仍然面臨著如何將《商保創新藥目錄》轉化為具體的產品責任？如何解決定價數據匱乏、醫院準入壁壘及資金合規流轉等現實難題？
仍面臨定價、風控與合規三重挑戰
首版《商保創新藥目錄》共納入19種藥品，精準聚焦于“高精尖”與“高價”領域。包括5款國產CAR-T產品、神經母細胞瘤和戈謝病等罕見病特效藥，以及阿爾茨海默病治療藥物。
這些藥品通常具有價格昂貴、風險較大等特點，難以直接納入基本醫保。例如，復星凱瑞的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液等CAR-T產品，此前高昂費用一直是市場放量的核心障礙。
《商保創新藥目錄》的發布，標志著商業健康險在破解創新藥可及性與可負擔性難題上邁出了關鍵一步，為產品創新提供了重要基礎。然而，在某壽險公司從業者邁倫（化名）看來，將《商保創新藥目錄》從紙面轉化為市場可行的保險產品，保險公司仍需克服定價、風控與合規的三重挑戰。
在實際業務端，險企正面臨如何將這19種藥品合規、高效地納入產品的具體挑戰。
首先是定價的合理性。精準的保險定價依賴于詳實的數據，包括特定藥品的潛在患者數量、疾病發生率、平均治療周期、用藥依從性以及真實的療效評估指標。邁倫向21世紀經濟報道記者表示，這些關鍵數據目前主要掌握在藥企（臨床試驗數據）和醫院（真實世界數據）手中。如果保險公司需要逐一向18家藥企“索要”這些核心數據，其真實性、完整性和標準化都將面臨巨大挑戰，從而嚴重影響精算模型的準確性和產品的可持續性。
其次是風控問題，此次目錄納入了兩款阿爾茨海默病（AD）治療新藥，這引發了行業對“逆選擇”風險的高度關注。邁倫透露，AD藥物具有早期診斷難、治療周期長、年均費用高（約20萬—30萬元）的特點。此前某地惠民保納入AD創新藥后，賠付率一度超過200%。這警示險企在設計產品時，必須建立嚴格的適應癥審核機制，并密切關注潛在的賠付穿底風險。
最后是資金往來的合規挑戰。如何建立透明、合規的資金流轉路徑，是險企與藥企合作中必須解決的問題。
一站式清分結算或將打破數據壁壘
商業健康險要真正成為創新藥支付的有力一方，除了解決“保什么”（目錄問題），還必須攻克“怎么賠”和“怎么控費”的核心技術壁壘。而在這一維度上，全國醫療保障工作會議釋放的“醫保+商保”一站式清分結算信號，既是利好也是挑戰。
數據孤島長期以來是制約商業健康險發展的瓶頸。對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，通過數據共享實現同步結算，能簡化理賠流程，提升患者體驗，并為險企提供精準賠付數據，支持風控優化。
然而，在實際推進中，保險業對“一站式結算”的具體路徑仍存顧慮。目前的試點多采用“數據可用不可見”的密算通道模式。
邁倫向記者直言，如果結算過程是一個“黑箱”，保險公司雖然實現了快賠，但因無法獲取底層數據，將面臨兩重困境：一是當客戶對理賠金額有異議時，保險公司因手無數據無法解釋；二是金融監管總局對保險公司有明確的數據報送要求，“黑箱”模式下險企可能無法滿足合規報送義務。
因此，打破數據壁壘不能僅停留在“算賬”層面。行業普遍期待，在確保個人隱私授權的前提下，醫保部門能向商保開放必要的脫敏診療數據，幫助險企識別帶病投保、監控超適應癥用藥，從而建立起真正的風控閉環。
目前，上海、北京、浙江等地的“醫保+商保”數據共享試點已初見成效。上海市明確提出，衛生健康部門、申康中心要在大數據共享、創新藥械入院等方面支持商業健康保險發展。全國醫療保障工作會議的定調，意味著這一地方經驗有望加速向全國推廣。
鼓勵險資做創新藥“耐心資本”
除支付端，政策還引導保險資金向產業鏈上游延伸，重塑險資在生物醫藥產業中的角色。全國醫療保障工作會議明確提出，鼓勵商業健康保險機構擴大對創新藥的投資規模。
龍格認為，此舉旨在引導險資成為創新藥研發的“耐心資本”。創新藥研發周期長、風險高，與保險資金追求長期穩健回報的屬性具有天然契合度。
目前，險企已有相關實踐。金融監管總局披露的信息顯示，頭部險企正通過設立大健康產業基金加速向醫療產業鏈滲透。中國人壽大健康基金投資了一批中國醫療健康行業領軍企業。太保大健康投資組合底層覆蓋的創新藥企業約300家。
此外，人保集團旗下基金及太平醫療健康基金也紛紛入局，定向支持了多家創新藥及相關產業鏈企業，為醫藥創新注入了長期穩定的資金活水。
中國人壽集團旗下國壽健投公司所屬國壽股權公司相關負責人向21世紀經濟報道記者表示，保險資金布局創新藥領域，財務收益與價值創造并重。國壽股權公司稱，支持創新藥發展，特別是針對重大疾病或罕見病的藥物，改善患者治療選擇，提升社會整體健康福祉水平。與此同時，投資創新藥也可以帶來財務回報，為險資優化資產配置、增厚收益提供重要來源。此外，通過投資整合醫療資源，推動將所投資的創新藥納入商業健康險的保障范圍，不僅有利于為創新藥提供更好的支付環境，也可以提供更好的保險產品。
然而，邁倫也指出，險資作為商業資金，核心考量仍是盈利性與安全性。面對創新藥研發的高風險，以及目前商保支付規模相對較小的現狀，險企在實際操作中仍持審慎態度。
據了解，創新藥研發存在“三個10”難題：平均只有10%的研發項目能成功、研發周期長達10年左右、需投入10億級資金。
因此，北京群暢健康管理應用技術研究院研究員袁野向21世紀經濟報道記者指出，創新藥的高風險、高投入、高利潤屬性與保險產品的設計邏輯有結構上的矛盾。其次，創新藥市場的體量與保險機構進行投資決策的風險成本不對等。
但同時，袁野也表示，在政策引導下，國有保險公司會進入大型醫藥集團的股東行列，以降低投資風險，但對更具活力的中小創新醫藥企業、獨立新藥研發機構等，保險資金將依舊保持審慎。未來將在腫瘤藥、代謝類疾病用藥、認知功能藥物和細胞治療等領域，出現大量險資投資項目。
（作者：南方財經記者林漢垚,實習生徐若萱）
