購買醫(yī)療保險后，被保險人確診重大疾病，保險公司能否以投保人未盡既往疾病告知義務(wù)為由，拒絕承擔(dān)保險責(zé)任？讓我們一起看看，唐河縣人民法院審理的一起人身保險合同糾紛案。
基本案情
2024年4月5日，徐某（原告配偶）通過網(wǎng)絡(luò)在被告某財產(chǎn)保險公司為原告馬某投保了重大醫(yī)療疾病保險，保險期限自2024年4月6日起至2025年4月5日止。原告于2024年7月9日至7月15日住院治療，被診斷為缺血性心肌病、肺占位性病變等，為進(jìn)一步診察肺占位性病變，原告于7月22日至8月13日到河南省腫瘤醫(yī)院住院治療，被診斷為右肺上葉占位等，病理診斷為肺部浸潤性腺癌。8月17日至8月21日，原告因發(fā)熱于縣人民醫(yī)院治療，被診斷為肺部感染，肺惡性腫瘤腺癌。三次住院期間，原告合計花費89892元，其中醫(yī)保報銷43066.13元，自費46825.87元。事后，原告向被告申請保險理賠，被告以原告未如實告知有高血壓、動脈血管指標(biāo)異常等病史為由，解除保險合同拒絕賠償，并退還原告保費1516.2元。
法院審理
唐河縣法院審理后認(rèn)為，原、被告簽訂人身保險合同，系其真實意思表示，且合同約定的內(nèi)容不違反法律和行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為該人身保險合同合法有效。對于被告辯稱原告沒有履行告知義務(wù)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，有負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。本案中，案涉保險系通過電子支付方式進(jìn)行操作，原告主張投保過程中被告并未對投保人進(jìn)行詢問，也無投保人及被保險人健康告知的環(huán)節(jié)內(nèi)容，因此，被告提供的證據(jù)不足以證明其對原告的健康狀況進(jìn)行過詢問，對被告以原告未盡如實告知義務(wù)而主張免責(zé)，法院不予認(rèn)可。
對于被告辯稱，原告僅在河南省腫瘤醫(yī)院住院治療的為重大疾病，重大疾病和一般疾病給付程度不同，故該部分屬于削弱被保險人權(quán)益的條款，屬于格式條款。法院認(rèn)為，訂立保險合同采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出說明；未作提示或正確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告提交的證據(jù)并不能證明其履行了說明義務(wù)，且原告先后三次的住院治療存在連續(xù)性、因果性，系因同一病情造成的同一保險事故的連續(xù)不間斷治療，均應(yīng)屬于重大疾病醫(yī)療保險金的理賠范圍，故法院對其抗辯不予認(rèn)可。
法院遂依法判決被告解除合同行為無效；被告于判決生效后三十天內(nèi)在保險限額內(nèi)一次性賠償原告50665.87元；原告退還被告1516.2元保費。被告上訴，二審維持一審法院第一項判決，并對于賠償金額及退還保費予以支持，但因雙方互負(fù)給付金錢義務(wù)，故判決在扣除保費后，某財產(chǎn)保險公司向馬某支付保險金49149.67元。
法官提醒
保險合同屬于最大誠信合同，投保人應(yīng)履行如實告知等誠信義務(wù)，保險人也應(yīng)履行提示說明及禁止反言等誠信義務(wù)。保險公司應(yīng)切實履行好條款說明和健康詢問義務(wù)，確保詢問清晰、具體，并留存好相關(guān)證據(jù)。投保人則應(yīng)在投保時，針對保險公司的具體詢問，本著誠信原則，如實回答自身知曉的健康狀況，避免因疏忽或誤解引發(fā)后續(xù)糾紛。
法條鏈接
向上滑動閱覽
《中華人民共和國保險法》
第十四條 ?保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。
第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。
投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。
保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。
保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。
第十七條? 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
END
文 字 | 楊俊英
編 輯 | 楊俊英
校 對 | 孫佳琪
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