關(guān)于優(yōu)化城鄉(xiāng)居民無第三方責(zé)任意外傷害
醫(yī)療費用結(jié)算方式的公告
為進一步提升醫(yī)保服務(wù)便捷性，切實減輕參保群眾就醫(yī)經(jīng)濟負擔，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就優(yōu)化我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險無第三方責(zé)任意外傷害（以下簡稱“外傷”）醫(yī)療費用結(jié)算方式有關(guān)事項，公告如下：
一、適用范圍
參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，發(fā)生非疾病、突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，適用本結(jié)算方式。
二、核心政策調(diào)整
自2026年1月1日起，參保人員因外傷且無第三方責(zé)任的，其在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行“一站式聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算報銷”。
三、不予報銷結(jié)算的情形
（一）應(yīng)當由第三人負擔的;
（二）應(yīng)當從工傷保險基金支付的;
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;
（四）在境外發(fā)生的;
（五）有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;
（六）由違法犯罪行為所致的;
（七）醫(yī)療保險制度規(guī)定其他不予支付的費用。
四、參保人員義務(wù)及違規(guī)責(zé)任
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，須如實提供意外傷害發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過等相關(guān)信息，配合定點醫(yī)療機構(gòu)完成信息核驗；嚴禁隱瞞第三方責(zé)任、偽造或變造證明材料等違規(guī)騙取醫(yī)保基金的行為。
對查實存在上述違規(guī)行為的，醫(yī)保部門將依法追回違規(guī)報銷的醫(yī)保基金，并追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任；情節(jié)嚴重涉嫌犯罪的，將移送司法機關(guān)處理。
本公告自2026年1月1日起施行，2025年12月31日（含當日）前入院的外傷住院患者按原辦法處理。
咨詢電話：0375-3310200
葉縣醫(yī)療保障局
2025年12月17日
來源：葉縣醫(yī)療保障局
編輯：梁一平
校對：李亞奇
審核：趙家路
地址：河南省平頂山市葉縣西菜園路1號
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