縣域三級醫院發展考量
鄭州大學二附院
心血管外科
趙根尚教授
縣域三級醫院（指達到國家三級醫院服務能力標準的縣級醫院）的發展，是我國深化醫改、構建分級診療體系的關鍵一環。其發展不能簡單照搬城市三甲醫院的模式，需要基于其獨特的縣域龍頭定位和資源條件，在服務能力、運營管理、區域協同等方面做出戰略性考量。
根據國家衛健委2024年的最新評估，縣域醫院的整體能力提升顯著，但內部差異和挑戰同樣突出。能力達標情況：全國2059家參評縣醫院中，1309家（63.57%）已達到國家推薦的醫療服務能力標準，該標準相當于三級醫院水平。這構成了縣域三級醫院發展的主力軍。“千縣工程”成效：被列入“千縣工程”的縣醫院表現更為突出，達標比例高達87.75%，在設備配置、臨床路徑管理等方面均優于全國平均水平。區域發展差異：達到三級醫院能力的縣醫院比例，東部地區為78.41%，中部地區為65.92%，西部地區為54.26%，呈階梯式分布。
資源分布不均：平均每家縣醫院的執業醫師數量，東部（316人）約為西部（162人）的兩倍；高級職稱醫師的差距更為明顯。服務能力進展與短板：優勢領域：常見病、多發病診療和急危重癥救治能力普遍強化。例如，超過98%的縣醫院能規范化診療呼吸、心血管等疾病；超過87%的醫院可開展顱腦損傷手術。明顯短板：手術服務能力整體不足。2024年，全國縣醫院出院患者手術占比為22.27%，且較上年有所下降。專科設置上，腫瘤科、精神科等科室設置率仍低于80%。
發展的核心戰略考量：基于上述現狀，縣域三級醫院的未來發展需要重點權衡以下五個方面的戰略選擇：
1. 定位抉擇：縣域“天花板” vs 向上轉診樞紐。做強縣域龍頭：目標是實現“大病不出縣”。這需要重點發展腫瘤、心腦血管、創傷等關鍵專科，并建設胸痛、卒中等“急診急救五大中心”。尤其要做好常見病多發病診療中心建設，做好預防及康復工作，強化隨診及篩查工作。做好轉診樞紐：更側重常見病診療和急重癥穩定后轉診。這需要與城市大三甲醫院建立順暢的轉診綠色通道和遠程協作機制。2. 能力建設：全面擴張 vs 特色專科突破。受限于資源，全面對標城市三甲醫院不現實。更可行的路徑是結合本地疾病譜（如地方病、慢性病高發）和醫保資金流向，集中資源打造5—10個在區域內具備競爭力的重點專科，以此帶動醫院整體品牌和技術提升。
3. 人才策略：外部引進 vs 內部培育。高層次人才引進難是普遍困境。戰略重點應放在“內培外聯”上： 內部培育：建立與城市醫院的常態化進修、遠程培訓機制。外部聯動：借助“組團式”幫扶、醫聯體等政策，通過技術托管、定期專家下沉等方式，實現“人才不求所有，但為所用”。
4. 運營管理：規模收入 vs 成本控制與效率。在醫保支付改革（DRG/DIP）背景下，粗放式擴張難以為繼。運營核心必須轉向精細化管理和成本控制。成功的縣醫院已通過縮短平均住院日（2024年為7.00天）、優化收支結構（提高醫療服務收入占比）等方式提質增效。
5. 區域角色：獨立發展 vs 緊密型醫共體牽頭。獨立發展路徑狹窄。國家明確要求縣醫院承擔緊密型縣域醫共體牽頭職責。這要求其不僅要自身做強，還要向下輻射，通過人才下沉、技術培訓、信息互聯，提升鄉鎮衛生院能力，暢通雙向轉診，最終實現縣域內患者和醫保資金的留存。
面臨的主要挑戰與風險：醫保基金“虹吸”與總量壓力：患者和醫保資金被大城市醫院“虹吸”是最大外部挑戰。同時，醫保基金總額“緊平衡”，支付方式改革倒逼醫院必須轉型。內部運營與人才困境：部分地區出現醫務人員收入下降、人才“逆向”流向有財政托底的鄉鎮衛生院的現象。如何建立有競爭力的薪酬和職業發展體系，是穩定隊伍的關鍵。
堅定不移建設緊密型醫共體：這是根本出路。通過實行醫保基金“總額預付、結余留用”等政策，將醫院收入與縣域居民健康水平掛鉤，推動從“治病賺錢”向“管健康省錢”轉變。實施差異化、專科化發展：放棄“大而全”，集中資源打造與本地需求最匹配的核心專科群，形成比較優勢。創新人才“使用”模式：建立柔性引才機制，更加強調通過遠程醫療、短長期專家工作站、手術帶教等方式使用外部高端人才，同時加大對本土骨干的培養力度。以智慧醫院建設賦能管理：加快推進集成化的信息系統建設，打破數據壁壘，支撐精細化管理、遠程醫療和醫共體內的高效協同。
縣域三級醫院要全面提升業務能力及人文關懷能力。業務能力要強化基本理論，基本能力，基本知識培訓及考核，拓寬業務視野，培養復合型人才，一專多能，從基礎到臨床，從理論到實際，從哲學思考到智慧決策全面提升。縣域三級醫院要特別強調文化建設及人文關懷能力建設，加強中國優秀傳統文化學習，知行合一，樹立仁愛之心，慈悲為懷，共情同理，有效溝通，倫理決策，強化敬業愛崗，敢于奉獻，大愛無疆。縣域三級醫院的發展是一場深刻的轉型，其成功與否，不僅取決于自身醫療技術和服務能力的提升，更取決于能否成功扮演好縣域健康“守門人”和醫療資源“整合者” 的雙重角色。
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